Znak postępowania: RI.271.3.5.2023 			Załącznik Nr 3 – Wykaz wykonanych robót
Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego prowadzone przez Gminę Mińsk Mazowiecki 
p.n.: Wykonanie ogrodu sensorycznego przy Szkole Podstawowej im. Józefa Piłsudskiego w Zamieniu
Wykonawca:
…………………………
…………………………
…………………………
(nazwa i adres wykonawcy)

Wykaz wykonanych w ciągu ostatnich pięciu lat robót budowlanych potwierdzających spełnianie warunku określonego w Zapytaniu ofertowym

Lp.	Nazwa roboty budowlanej	rodzaj
przedmiotu zamówienia
(z uwzględnieniem warunku określonego  w zapytaniu ofertowy	Termin realizacji 
Data
Rozpoczęcia
- Data
zakończenia	Miejsce wykonania	
Podmiot na rzecz którego robota była wykonywana
	
1.							
Do niniejszego wykazu dołączono dokumenty potwierdzające, że wyżej wymienione roboty budowlane zostały wykonane należycie. 

…………………………………………
(Podpis osób uprawnionych ze strony Wykonawcy) 

1Jeżeli Wykonawca, wykazując spełnianie warunku, polega na zasobach innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.