Załącznik Nr 3 – Wykaz wykonanych usług

Znak postępowania: RI.271.2.4.2023 			
Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego prowadzone przez Gminę Mińsk Mazowiecki 
p.n.: Wykonanie dokumentacji projektowo - kosztorysowej budowy sieci kanalizacji sanitarnej na ul. Kanadyjskiej, Majowej, Brzozowej i Miłej w Dziękowiźnie
Wykonawca:
…………………………
…………………………
…………………………
(nazwa i adres wykonawcy)

Wykaz wykonanych w ciągu ostatnich trzech lat projektów potwierdzających spełnianie warunku określonego w Zapytaniu

Lp.	Rodzaj projektu (nazwa zadania)
	Nazwa podmiotu, na rzecz którego wykonano dokumentację	Termin realizacji
(data rozpoczęcia – data zakończenia)	Wartość brutto usługi
[zł]	
1					
2					

Do niniejszego wykazu dołączono dokumenty potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie. 

…………………………………………
      (Podpis osoby uprawnionej ze strony Wykonawcy)