Załącznik nr 9 - Oświadczenie z art. 7 
Znak postępowania: RI.271.7.3.2024	
			
Wykonawca:
…………………………
…………………………
…………………………
OŚWIADCZENIE

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w prowadzonym przez Gminę Mińsk Mazowiecki postępowaniu p.n.: „Budowa sieci kanalizacji sanitarnej w miejscowości Zamienie”
I.	Oświadczam, że:  
a)	nie jestem obywatelem rosyjskim oraz nie wchodzę w skład podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji; 
b)	nie wchodzę w skład osób prawnych, podmiotów lub organów, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do podmiotu, o którym mowa w lit. a) powyżej; 
c)	nie jestem i nie wchodzę w skład osób prawnych, podmiotów lub organów działających w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w lit. a) lub b) powyżej. 
II.	Zobowiązuję się do niezatrudniania podwykonawców, dostawców w przypadku gdy przypada na nich ponad 10 % wartości zamówienia. 
III.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspierania agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. 2022, poz. 835), tj.:
- nie jestem wykonawcą wymienionym w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014, ani wpisanym na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę prowadzoną przez Ministra właściwego do spraw wewnętrznych, o której mowa w art. 2 ust. 1 ustawy, o której mowa powyżej, 
- nie jestem wykonawcą, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. 2022, poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1  ustawy, o której mowa powyżej, 
- nie jestem wykonawcą, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz.U. 2021, poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy, o której mowa powyżej.
Jednocześnie oświadczam, iż jest mi wiadome, że osoby lub podmiot podlegające wykluczeniu z przyczyn, o których mowa w art. 1 ustawy, o której mowa powyżej, które w okresie tego wykluczenia ubiegają się o udzielenie zamówienia publicznego lub dopuszczenia do udziału w konkursie lub biorą udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursie, podlegają karze pieniężnej w wysokości do 20.000.000.- zł

…….……………................................................
Podpis osób uprawnionych ze strony Wykonawcy