Znak postępowania: WI.271.4.4.2025			 Załącznik Nr 3 – Wykaz wykonanych robót

Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego prowadzone przez Gminę Mińsk Mazowiecki p.n.: „Budowa kanalizacji sanitarnej w części miejscowości Maliszew ul. Leśna i Górna”
Wykonawca:
………………........................…………
………………........................…………
………………........................…………
 (nazwa i adres wykonawcy)

Wykaz wykonanych w ciągu ostatnich pięciu lat robót budowlanych potwierdzających spełnianie warunku określonego w Zapytaniu ofertowym

Lp.	Nazwa roboty budowlanej	rodzaj
przedmiotu zamówienia
(z uwzględnieniem warunku określonego  w zapytaniu ofertowy	Termin realizacji 
Data
Rozpoczęcia
- Data
zakończenia	Miejsce wykonania	
Podmiot na rzecz którego robota była wykonywana
	
1.			długość odcinka sieci kanalizacji sanitarnej grawitacyjnej
……….. m

Ilość sieciowych przepompowni ścieków …….. kpl.				
2.			długość odcinka sieci kanalizacji sanitarnej grawitacyjnej
……….. m

Ilość sieciowych przepompowni ścieków …….. kpl.				

Do niniejszego wykazu dołączono dokumenty potwierdzające, że wyżej wymienione dostawy zostały wykonane należycie. 

………....................…………………………………
(Podpis osób uprawnionych ze strony Wykonawcy) 

1Jeżeli Wykonawca, wykazując spełnianie warunku, polega na zasobach innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.